DOUBLE PEINE

Pourquoi certains patients qui viennent chercher un traitement lié à une addiction ou un trouble neurologique ou psychiatrique peuvent-ils se sentir jugés à l’officine ?
Quand on vit avec une addiction ou une maladie socialement stigmatisée, ou longtemps sous-diagnostiquée comme un trouble de l’attention, on arrive à la pharmacie avec une histoire. Entre les premiers signes et le diagnostic, il peut se passer de nombreuses années.
Cette errance médicale, ce regard social, peuvent entamer l’ estime de soi et la confiance en soi. Quand il arrive à l’officine, le patient peut légitimement craindre d’être de nouveau jugé, de nouveau mis de côté. Ce sentiment n’est pas forcément lié au contact avec le pharmacien.
En consultation, je vois des personnes qui s’attendent à ce jugement quand elles rencontrent un professionnel de santé, car elles en ont eu l’habitude. On leur a renvoyé en miroir leur reprise de consommation, l’échec d’un traitement, leur incapacité à arrêter… Ils peuvent donc aussi ressentir du découragement.
Ce ressenti proviendrait alors du sentiment de dévalorisation, qui a été intériorisé ?
Ce qui se répète, c’est le jugement. Pour le trouble de l’attention, par exemple, il peut venir des camarades, des professeurs, de la famille. Quand on consomme des produits, on peut être jugé par ses proches, au travail, dans sa vie personnelle.
On vous renvoie l’idée que, si vous le vouliez, vous pourriez arrêter du jour au lendemain et que, si vous n’arrêtez pas, c’est de votre faute. Comme si tout était une question de volonté.
Quand vous arrivez en pharmacie pour de la buprénorphine ou du méthylphénidate, vous portez ce jugement en vous. Il peut falloir des années pour retrouver confiance et se dire : moi aussi, je suis légitime, j’ai droit à des soins de même qualité que tout le monde.

Quand la vigilance entre dans la relation

Observez-vous des situations de stigmatisation en officine ?
Oui, il y a encore des confrères et des consœurs qui s’interrogent, qui sont réticents à délivrer de la buprénorphine ou de la méthadone et à accompagner les personnes sous traitement de substitution.
La subsistance de représentations autour de l’agressivité ou de la violence supposées des personnes dépendantes aux opiacés y est pour beaucoup. Or, cela est souvent très fantasmé. Le praticien peut rencontrer une situation compliquée, mais pas plus qu’avec d’autres patients. Seulement, comme il existe déjà un jugement social sur l’usage de drogues, le moindre faux pas prend une importance énorme et alimente cet imaginaire.
Mais est-ce courant ? Je ne le sais pas et c’est très compliqué à dire… Ce qu’on a vu ces dernières années, en revanche, c’est la nécessité de remobiliser les équipes officinales pour la dispensation de ces traitements, et les médecins généralistes pour leur prescription.
Comment exercer cette vigilance sans installer un climat de suspicion ?
La première étape, c’est d’engager la relation. Dès le début, on peut dire : « je vais vous expliquer comment cela va se passer entre nous et vous allez me dire ce que vous en pensez ». On parle de la fréquence de nos rencontres, de la régularité des visites, des modalités de délivrance, des coups de téléphone au médecin.
Tout ce qui entoure la dispensation peut être discuté. Cela permet de lever des idées reçues : « vous allez être rassuré, je vais être rassuré ; on va pouvoir travailler ensemble. »
Cet échange initial permet aussi d’attribuer les responsabilités : « vous êtes responsable de votre changement, moi, je suis responsable des conditions qui permettent ce changement ; vous êtes l’expert de votre vie, moi, je suis l’expert du médicament. » Se forment alors deux responsabilités, deux expertises autour d’une décision conjointe : le partenariat.
Quelle place donner à l’espace de confidentialité ?
Cela aussi fait partie du cadre dont on peut convenir ensemble. Le lieu, les conditions matérielles dans lesquelles on se rencontre, peuvent effectivement favoriser cet échange. On peut s’y retrouver à chaque fois, ou dès que le patient le souhaite pour y parler d’une situation difficile, des rapports avec ses proches et/ou avec les équipes médicales.

Accepter la situation de l’autre

Le pharmacien doit-il orienter la personne vers d’autres professionnels de santé ou des assistants sociaux ?
La formation, les Ă©changes et la connaissance du dispositif de soins en addictologie sont une base pour le pharmacien. La maladie addictive a des composantes biologiques, psychologiques et sociales. La prise en charge pharmacologique est importante, mais elle ne suffit pas Ă  elle seule. Il faut en effet pouvoir proposer un accompagnement social, psychologique, psychiatrique ou somatique.
L’importance de chacun de ces volets dépend de la personne, de ses besoins, et ces besoins peuvent évoluer. L’idée, c’est d’avoir une offre de soins pluriprofessionnelle et de laisser la personne s’en emparer.
Quelle posture ou quelles attitudes conseilleriez-vous au comptoir ?
On est professionnels de santé. Donc, je parlerais d’acceptation plutôt que de non-jugement : on accepte la situation de l’autre telle qu’elle se présente, quelle qu’elle soit. Ce n’est pas pour ça qu’on va tout valider. Mais on accepte la situation. Notre engagement doit être entier vis-à-vis de tout le monde, y compris des personnes qui consomment des produits ou qui vivent avec une pathologie stigmatisante.
Il faut aussi se rappeler que la maladie addictive a plusieurs composantes, notamment une composante métabolique. Nous réagissons très différemment les uns des autres aux produits et nous n’avons pas tous le même rapport aux drogues.
En formation, je prends l’exemple de la caféine. Elle agit sur le système nerveux central. Si vous prenez du café et que, le dimanche matin, il n’y en a plus, vous n’êtes peut-être pas de votre meilleure humeur. Ça nous ramène à une expérience familière : on peut comprendre quelque chose du manque sans que cette consommation ait forcément de conséquences dans notre vie.
Et pourtant, pour quelqu’un qui boit du café, on n’emploiera pas le mot « toxicomane ». Ce mot porte déjà un jugement.

L’impact du regard social

Qu’en est-il du regard de l’entourage, qui peut porter un regard très dur sur ces patients ?
Pour le trouble de l’attention, ce qui est pesant, c’est la longue errance médicale. Un enfant peut se faire exclure de son école, de son collège, à répétition. On le culpabilise alors que c’est le système scolaire qui était inadapté à lui, et pas l’inverse.
Autre cas concret : avec l’alcool, il y a une dimension sociale différente parce que le produit est très largement consommé. On souhaite protéger notre propre consommation. Et pour la protéger, on peut, inconsciemment, rejeter les personnes dont l’usage est excessif, comme si elles risquaient de « contaminer » le groupe.
Dans nos familles, dans nos groupes sociaux, il y a des gens en difficulté avec l’alcool, dépendants ou pas. Cela touche tous les milieux, y compris le milieu médical.
À un moment donné, la personne alcoolodépendante, ou celle qui est agressive sous alcool, on ne l’invite plus aux repas de famille, aux repas d’entreprise.
On exclut la personne et on protège ainsi nos propres consommations. Nos attitudes sont aussi façonnées par les rites sociaux qui entourent l’alcool.

Faire évoluer les pratiques de l’équipe

Qu’est-ce qui aide une équipe officinale à faire évoluer son regard ?
Dans les travaux menés auprès des pharmaciens et dans l’enseignement, je constate que les actions de promotion de la santé s’entretiennent les unes les autres. Participer à un programme d’échange de seringues en pharmacie, délivrer de la buprénorphine, travailler avec un centre de soins en addictologie : ces engagements contribuent à la qualité de l’accueil et limitent les conséquences de la stigmatisation. Il faut aussi valoriser les interventions de toute l’équipe officinale.
Cela peut aussi commencer par le repérage en santé mentale, l’alimentation ou l’activité physique. Si je mets en place une action de santé publique, je me rends compte que je suis capable de le faire sur d’autres sujets. Je serai ensuite plus prompt à accueillir des personnes qui pourraient bénéficier de ces actions…
Prenons la naloxone : les pharmaciens engagés dans ces actions sont aussi plus enclins à la proposer aux personnes qui prennent des opioïdes, que ce soit pour soulager une douleur ou dans le cadre d’un traitement de substitution. Nous avons travaillé sur la mise à disposition de la naloxone à l’officine.
Plus l’équipe officinale était engagée dans des actions de santé publique ou dans l’accompagnement des personnes, plus elle proposait la naloxone naturellement, de façon systématique. À l’inverse, les pharmaciens moins engagés avaient davantage tendance à réserver cette proposition aux personnes qu’ils jugeaient avoir un usage « toxicomaniaque » des produits. En faisant cela, on restreint l’offre de soins à certaines personnes.
Quelles formations recommanderiez-vous aux pharmaciens ?
Celles que nous proposons portent notamment sur les interventions motivationnelles. Passer d’une posture prescriptive à une posture motivationnelle est un enjeu très important. Ce sont des formations assez longues, pas toujours faciles à mettre en œuvre. À l’université Paris-Saclay, où j’enseigne, cela représente deux jours entiers pour les étudiants. D’autres universités le font aussi, et il existe des formations continues pour les pharmaciens en exercice.
Si on dispose de moins de temps, on peut se former au repérage précoce et à l’intervention brève. Ce sont des techniques d’entretien qui permettent de repérer une situation et d’intervenir de façon motivationnelle. On peut aborder la santé mentale, les consommations de produits, la sexualité, le chemsex… Les outils se ressemblent d’une thématique à l’autre : c’est le même savoir-faire.
Nous proposons aussi une formation de trois heures en ligne, gratuite, sur inscription. En présentiel, la formation au repérage précoce et à l’intervention brève dure une journée.